今天，我的門診來(lái)了一位孕婦徐某某，44歲，十五年前曾經(jīng)剖宮產(chǎn)生育過(guò)一次，隨著國(guó)家三孩政策開放，徐某某和她丈夫商議著再生一個(gè)，經(jīng)過(guò)一年多的努力，在生殖科的幫助下通過(guò)三代試管她如愿懷上了寶寶，現(xiàn)在已經(jīng)10+周了。全家欣喜不已的同時(shí)她又有些擔(dān)心，畢竟年紀(jì)大了，都說(shuō)“高齡媽媽小孩容易有唐氏綜合征”、“上次剖宮產(chǎn)，可能會(huì)子宮破裂”、“最近發(fā)現(xiàn)血壓有點(diǎn)偏高，以后血壓會(huì)不會(huì)更高”，帶著疑慮她和她的丈夫一起來(lái)到了我的門診請(qǐng)求幫助。

問(wèn)：鐘主任，我現(xiàn)在懷孕了，我需要做羊穿么？可以做NIPT代替么？

(資料圖)

答：一般高齡孕婦首選羊水穿刺，更何況是三代試管嬰兒更應(yīng)該選擇羊穿。羊穿是一項(xiàng)相對(duì)成熟的侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，當(dāng)然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括流產(chǎn)、感染、羊水滲漏等，一般這種風(fēng)險(xiǎn)小于1%。無(wú)創(chuàng)性NIPT，一般最常篩查的是13、18、21號(hào)染色體，有一定局限性，可能遺漏診斷。

問(wèn)：我現(xiàn)在有點(diǎn)血壓偏高，剛剛測(cè)血壓135/89mmHg，需要吃藥么？

答：首先我會(huì)給你做一個(gè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，如果正?？梢詴簳r(shí)不用服藥。但高齡孕婦本身就是妊娠期高血壓疾病的高危人群，所以需要加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)血壓2-3次；自行監(jiān)測(cè)體重，嚴(yán)格控制體重，避免增重過(guò)快；每次產(chǎn)檢務(wù)必留尿查尿蛋白情況；現(xiàn)在開始每天補(bǔ)鈣，同時(shí)建議你每天服用阿司匹林75-100mg可有效預(yù)防妊娠期高血壓疾病。

問(wèn)：那我的體重控制的范圍是多少？

答：根據(jù)2021年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的妊娠中晚期孕婦體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)如下：

問(wèn)：剛剛提到補(bǔ)鈣，我應(yīng)該吃多少？有沒(méi)有牌子推薦？

答：對(duì)所有孕婦而言，推薦每日補(bǔ)充鈣劑至少600 mg直至分娩。而對(duì)于徐某某這種有妊娠期高血壓疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的≥40歲高齡孕婦，推薦從妊娠中期開始每日補(bǔ)充鈣劑1000-1500mg直至分娩。一般膳食內(nèi)也含有鈣，尤其是牛奶及奶制品，通常100ml普通牛奶含鈣90-120mg，每天飲用500ml牛奶，另外再額外補(bǔ)充鈣片600mg左右即可，當(dāng)然對(duì)于鈣片品牌一般沒(méi)有限制，建議購(gòu)買是看清成分表內(nèi)鈣含量。

問(wèn)：我一直在吃葉酸，現(xiàn)在還需要吃么？

答：當(dāng)然需要。通常推薦無(wú)高危因素的女性從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始，補(bǔ)充葉酸0.4 - 0.8 mg/日，直至妊娠滿3個(gè)月；妊娠中晚期則繼續(xù)補(bǔ)充0.4 mg/日直至哺乳期結(jié)束。對(duì)于已患有糖尿病、肥胖、癲癇、胃腸道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎兒神經(jīng)管畸形風(fēng)險(xiǎn)藥物的女性，如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來(lái)烯胺等，建議妊娠早期補(bǔ)充葉酸0.8 - 1.0 mg/日。

問(wèn)：現(xiàn)在有一種葉酸基因檢測(cè)技術(shù)，我需要做么？怎么解讀結(jié)果？

答：目前并沒(méi)有指南建議孕期必須進(jìn)行 MTHFR 基因的篩查。對(duì)于MTHFR 677位點(diǎn)TT基因型婦女，可增加補(bǔ)充葉酸0.8 - 1.0mg/日。

問(wèn)：我上次懷孕有點(diǎn)妊娠期糖尿病，這次會(huì)不會(huì)再糖尿?。?/p>

答：有再次妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)?？梢栽诔踉\時(shí)先行空腹血糖篩查，如正常，于妊娠24周后盡早行糖耐量試驗(yàn)（OGTT），鑒于你既往曾有妊娠期糖尿病病史，且高齡，也可以現(xiàn)在開始按照妊娠期糖尿病進(jìn)行飲食管理和運(yùn)動(dòng)。

問(wèn)：我現(xiàn)在超聲提示胎盤達(dá)宮頸內(nèi)口，可以運(yùn)動(dòng)么？怎么運(yùn)動(dòng)？

答：妊娠期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)低，而且無(wú)論對(duì)母體還是胎兒均有益，因此我們推薦所有無(wú)妊娠期運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦均在妊娠期進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)。一般應(yīng)每周進(jìn)行5天、每次持續(xù)30分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)講究循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)形式包括步行、游泳、固定式自行車等。以下人群不建議運(yùn)動(dòng)：包括嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，重度子癇前期/子癇，未控制的高血壓、甲狀腺疾病、1型糖尿病，宮頸機(jī)能不全，持續(xù)陰道出血，先兆早產(chǎn)，前置胎盤，胎膜早破，重度貧血，胎兒生長(zhǎng)受限，多胎妊娠（三胎及以上）等。

問(wèn)：一般超聲大排畸幾周做？

答：超聲篩查建議在妊娠20 - 24周進(jìn)行，可以排查胎兒結(jié)構(gòu)異常，并及時(shí)了解胎兒發(fā)育情況；如需在妊娠28 - 30周可再次進(jìn)行超聲排查，必要時(shí)可行MRI檢查。

問(wèn)：我過(guò)去是剖宮產(chǎn)，這次是不是也要剖宮產(chǎn)？

答：首先整個(gè)孕期建議嚴(yán)格控制體重，定期監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，避免胎兒過(guò)大。既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的高齡孕婦，有陰道試產(chǎn)意愿的也是可以選擇陰道試產(chǎn)，但必須經(jīng)過(guò)產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)格評(píng)估，需要充分理解陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于孕婦已≥40歲，且距離上次分娩已15年，可放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。

問(wèn)：那我大概什么時(shí)候可以分娩呢？

A：一般建議孕婦年齡≥40歲的高齡孕婦分娩時(shí)機(jī)不宜超過(guò)妊娠39 - 40周。另外也要取決于孕婦有無(wú)其他內(nèi)科合并癥或并發(fā)癥，因徐某某有臨界高血壓，需要根據(jù)孕期血壓情況決定，如出現(xiàn)妊娠期高血壓則待產(chǎn)至妊娠37周；如出現(xiàn)子癇前期，則需要根據(jù)具體病情必要時(shí)提前終止妊娠。

問(wèn)：鐘醫(yī)生，我還有什么需要注意的事情？

答：所有孕婦都是血栓栓塞性疾病高危人群，孕產(chǎn)期發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)約為非孕產(chǎn)期的5倍；產(chǎn)褥期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，可達(dá)非孕期的10 - 20倍。如果出現(xiàn)以下癥狀需警惕血栓的可能性：① 不明原因胸悶、氣促、呼吸困難；② 雙側(cè)或單側(cè)下肢彌漫性疼痛和腫脹、甚至疼痛。VTE預(yù)防是關(guān)鍵，合理科學(xué)的飲食習(xí)慣，避免高熱量、高脂肪飲食攝入，避免脫水，避免久坐、長(zhǎng)時(shí)間臥床。如果無(wú)法運(yùn)動(dòng)，也可以采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、穿彈力襪等物理方法預(yù)防血栓；或采用低分子肝素皮下注射藥物預(yù)防。徐某某的VTE高危因素包括高齡、試管嬰兒，目前暫不需要藥物預(yù)防，但需要控制體重，監(jiān)測(cè)血壓，動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。

作者：上海市產(chǎn)科專家組成員、瑞金醫(yī)院產(chǎn)科主任、瑞金醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦診治中心主任 鐘慧萍

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